FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
1) Nama Pemohon Informasi (Sesuai KTP)
2) Nomor Pemohon Informasi (Sesuai KTP)
3) Alamat Pemohon Informasi (Sesuai KTP)
4) Nomor Telepon Pemohon
5) Alamat Email Pemohon
6) Informasi yang dibutuhkan
7) Alasan Permintaan
8) Nama Pengguna Informasi
9) Nomor KTP (Sesuai KTP)
10) Alamat Pengguna Informasi
11) Nomor Telepon Pengguna
12) Alamat Email Pengguna
13) Alasan Penggunaan Informasi
14) Cara Memperoleh Informasi LangsungWebsiteEmailFaxPos
15) Format Bahan Informasi TercetakTerekam
16) Cara Mengirim Bahan Informasi LangsungVia PosEmail
17) Lampiran Fotocopy Identitas (KTP)
Dengan ini menyatakan bahwa semua informasi dan data diri yang diisikan dalam Formulir Permintaan Informasi Publik ini adalah yang sebenar - benarnya dan apabila dikemudian hari terbukti adanya pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku. Setuju
